荆州市人民政府关于印发荆州市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知
湖北省荆州市人民政府
荆州市人民政府关于印发荆州市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知
荆政发〔2008〕28号
各县、市、区人民政府，荆州开发区，市政府有关部门：
《荆州市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府常务会议审议通过，并报省政府批准，现印发给你们，请遵照执行。
二○○八年五月三十日
荆州市城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔2008〕25号）精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条 2008年在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，年底以前城镇居民参保率达到50%以上,2009年达到80%，2010年基本实现城镇居民全员参保。
第三条 本办法适用于本市城镇范围内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民医保。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民和在本市城镇居住半年以上的非当地城镇户口的居民自愿参加城镇居民医保。上述农村户籍人员中参加城镇居民医保后，不再参加新型农村合作医疗。
在校大学生参加医疗保险按国家有关规定执行。
第四条 城镇居民医保以县为统筹单位。市与县（含县级市，下同）实行分级管理。城镇居民参加医保按照属地管理原则，执行统一政策。荆州区、沙市区与荆州开发区城镇居民医保基金分开核算（其中荆州开发区城镇居民医保纳入市直经办）。
第五条 建立居民医保制度应当遵循以下原则:
（一）坚持低水平起步,做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则;
（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿的原则；
（三）坚持“以收定支,收支平衡，略有结余”的原则;
（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接、协调发展的原则。
第六条 各地劳动保障行政部门是居民医保工作的主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。所属的城镇职工医疗保险经办机构（以下称医保经办机构）负责经办居民医保日常业务工作。
第二章 参保登记
第七条 城镇居民医保参保登记业务工作由医保经办机构负责，中、小学学校、街道办事处、社区居委会配合经办。
（一）各类在校中、小学学生由所在学校统一办理参保登记；
（二）本市城镇户口的居民由居住地所在社区办理参保登记；
（三）新生儿凭户籍登记证明到居住地所在社区办理参保登记；
（四）在本市城镇居住半年以上的非当地城镇户口的居民，凭身份证原件及复印件、暂住证原件及复印件或居住证明到居住地所在社区办理参保登记；
（五）规划区内的失地农民由所在村委会或居住地所在社区居委会办理参保登记；
（六）城镇居民参保时应携带家庭户口簿原件及复印件、身份证原件及复印件、近期1寸免冠照片1张到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。丧失劳动能力的重度残疾人还需提供残疾证原件及复印件。城市低保对象还应提供低保证原件及复印件。低收入家庭60周岁以上的老人还需提供相关证明及复印件。
第三章 资金筹集
第八条 城镇居民医保基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、社会捐助的资金和基金利息构成。
第九条 城镇居民参加医保筹资标准：
（一）18周岁以下的城镇居民每人每年按城镇居民可支配收入的1%筹资（2008年每人每年120元）；
（二）18周岁及以上的城镇居民每人每年按城镇居民可支配收入的2%筹资（2008年每人每年220元）。
第十条 城镇居民医保以家庭缴费为主，政府给予适当补助。2008年参保个人缴费和财政补助标准为：18周岁以下个人缴费30元，财政补助90元；经民政部门确认的低收入家庭60周岁以上老人个人缴费70元，财政补助150元；其他普通居民个人缴费130元，财政补助90元。上述人员中，城市低保对象、重度残疾人员参保由财政全额补助。
第十一条 城镇居民医保费实行地税征收或银行代核代征。参保居民按年度每年缴费一次，缴费期限为上年度的9月1日至11月30日（其中在校学生缴费期限为每年度的9月1日至30日）。当年参保的城镇居民，其缴费金额按当年实际承保的月份缴纳医疗保险费。2008年6月启动时，缴纳当月至2009年12月期间的保险费（其中在校学生按保险年度缴纳费用）。
第十二条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
第四章 居民基本医疗保险待遇
第十三条 城镇居民医保基金10%用于普通门诊（具体办法另行制定）。90%用于住院医疗和特殊慢性病门诊。
第十四条 参保居民的住院基本医疗费用设立住院起付线（精神病患者在精神病医院住院和城市低保对象中的“三无人员”除外），具体标准为:一级医疗机构、惠民医院100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元。起付线以下的费用由个人自付。起付线以上的基本医疗费用,由居民医保基金按下列比例支付：
（一）在一级及以下医疗机构或惠民医院住院的，居民医保基金支付70%，个人自付30%；
（二）在二级医疗机构住院的，居民医保基金支付60%，个人自付40%；
（三）在三级医疗机构住院的，居民医保基金支付50%，个人自付50%。
第十五条 参保居民住院使用特殊检查、特殊治疗、特殊材料和乙类药品的基本医疗费用，由参保居民个人自付10%后再按本办法第十四条规定的支付比例报销。
第十六条 首次参保的居民应自参保登记并缴费之日起的次月享受城镇居民医保待遇。新生儿从出生之日起30日内办理参保登记并缴费的，新生儿自出生之日起住院发生的基本医疗费用，按城镇居民医保待遇执行。中途断保3个月及以上重新续保的，应以重新参保并缴费后次月1日为起始时间，延迟3个月享受城镇居民医保待遇。断保期间发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。断保后重新续保，以前的参保年限不作为今后医疗保险的连续参保缴费年限。
第十七条 城镇居民医保基金支付住院和特殊慢性病门诊的基本医疗费用实行最高封顶线制度。按参保年度计算（在校学生为9月1日至次年8月31日，其他人员为1月1日至12月31日），城镇居民参保不满3年的，最高累计支付住院和特殊慢性病门诊的基本医疗费用为3万元；参保3年以上（含3年）不满5年的，最高累计支付住院和特殊慢性病门诊的基本医疗费用为4万元；参保5年以上（含5年）的，最高累计支付住院和特殊慢性病门诊的基本医疗费用为5万元。超过城镇居民医保封顶线以上的住院和特殊慢性病门诊的基本医疗费用，可通过建立大额医疗保险制度，保障居民的大病医疗。
困难群众参保后个人承担的医疗费用仍然过重的，由民政部门按《湖北省城乡贫困群众医疗救助实施细则》及荆州市有关规定给予救助。
第十八条 参保居民患有经医保经办机构确认的恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、血友病、系统性红斑狼疮等5种特殊慢性病的门诊放疗、化疗、透析和抗排斥治疗的基本医疗费用，由居民医保基金支付60%，个人自付40%。
第十九条 城镇居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工医保的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。超出目录范围的医疗费用,居民医保基金不予支付。
第二十条 参保居民经批准转往外地医疗机构就医、异地居住的居民和其他情况在外因急诊就医发生的住院基本医疗费用，先由个人自付10%后再按市内医疗保险政策执行。其中长期异地居住的居民，须到医疗保险经办机构办理就医登记审批手续。
第二十一条 有下列情形之一的医疗费用,城镇居民医保基金不予支付:
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;
（二）自杀、自残的(精神病患者除外);
（三）因本人违法犯罪行为所致伤病的;
（四）按国家规定由第三方承担医疗费用的；
（五）职工医疗保险政策规定及其他有关规定不予支付的费用。
第五章 医疗管理和费用结算
第二十二条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构，参保居民可在统筹地区确定资格的定点医疗机构中自主选择1至2家定点医院就医。城市低保对象除急诊或经医保经办机构批准的转诊转院在其他医疗机构就医外，其他情况就医治疗原则上首诊应在定点的惠民医院或惠民医疗服务窗口。医保经办机构应与各定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议和费用结算办法。
第二十三条 参保居民因病情需要转往城镇职工转院定点医疗机构或外地医疗机构治疗的，须由本市最高等级的定点医疗机构或专科医院按规定办理转诊手续，并报医疗保险经办机构核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。
第二十四条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;居民医保基金应支付的部分,由定点医疗机构记账。因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由本人现金垫付，在治疗终结后的30日内，持有效单据到医保经办机构审核报销。
第二十五条 城镇居民医保医疗费用结算可根据当地实际采取“总额预付、定额结算、人头付费、服务项目付费”等方式进行结算。具体结算办法由统筹地区结合当地实际另行制定。
第六章 基金管理
第二十六条 居民医保基金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用,不得挤占挪用。
第二十七条 居民医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。
第二十八条 医保经办机构应按规定执行国家城镇居民医保基金的财务会计制度，建立健全内部审计制度。
第二十九条 财政和劳动保障部门要加强对居民医保基金的监督管理；审计部门应定期对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第三十条 建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的居民医保基金监督组织，加强对居民医保基金的社会监督。
第七章 相关责任
第三十一条 各有关职能部门要按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
第三十二条 定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务。
第三十三条 定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格。
第三十四条 对弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的参保居民,视情节依法给予相应处罚。
第三十五条 劳动保障部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成居民医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十六条 与城镇居民医保工作相关的部门要切实履行职责,加强协调配合,共同做好城镇居民医保工作。
（一）劳动保障部门要会同相关部门制定配套政策和措施，加强经办管理服务；
（二）编制、人事部门要按国家、省政府要求认真落实城镇居民医保经办机构人员及编制工作；
（三）财政部门要将城镇居民医保补助资金和工作经费列入预算，并加强基金管理和监督；
（四）发展改革、卫生、药监等部门要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理；
（五）地税部门要本着便民原则，足额征缴医疗保险费；
（六）教育部门要做好学生参保的组织宣传，协助做好登记参保工作；
（七）民政部门要做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作；
（八）公安部门要协助做好城镇居民户籍认定工作，提供相关基础数据；
（九）物价部门要加强医疗服务价格和药品价格管理和监督；
（十）残联组织要做好重度残疾人的身份确认工作。
第三十七条 对在城镇居民医保工作违法违纪的单位或个人，按照国家有关法律法规处理。
第八章 附 则
第三十八条 根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对城镇居民医保的筹资标准、地方财政补助标准、城镇居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，经市政府同意，报省政府批准后执行。
第三十九条 各级政府要充分利用现有管理服务体系，根据城镇居民医保参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入同级财政预算；建立健全社区社保服务平台，建设完备的服务城镇居民医疗保险的计算机信息网络，信息网络建设和运行维护费全额纳入财政预算。
第四十条 本办法由荆州市劳动和社会保障局负责解释。
第四十一条 本办法实施前，市政府关于城市低保对象医疗保险的规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第四十二条 本办法自2008年6月1日起施行。
裁判要旨：行政行为同时存在重大且明显违法情形时，应认定行为无效。“重大”是指从行为的内部要素来看，其行为错误已经达到了连信赖利益保护原则都无法为其进行解释的境地；“明显”则指从行为的外观要素而言，该行为的错误一目了然，一般人都能很容易地分辨出来。本案中的民政登记行为即属于重大且明显违法的情形，且是受到相对人的欺骗而作出的，故而属于无效的行政行为。
案情：原告李芳系第三人李燕之妹，1992年12月，原告因未达到法定婚龄而冒用李燕的名义与陶开杰登记结婚。1998年7月29日，第三人李燕与杨万在被告处填写了《结婚登记申请书》，并提交了所在单位、村民委员会出具的婚姻状况证明。李燕在填写前述表格及提交资料时，均冒用了李芳的姓名，只是使用了李燕本人的相片。被告工作人员在审查材料时未识别出和第三人杨万一同申请登记结婚的女子并非原告李芳本人，便给原告和第三人杨万办理了结婚登记，并颁发了碚民结98字第603号结婚证。由于李芳、李燕相互冒用对方的名义登记结婚，造成了二人的户口错位，原重庆市合川市公安局于2001年将二人的名字予以互换。2006年6月27日，李芳以李燕的名义与陶开杰办理了离婚登记。2010年4月1日，重庆市合川区公安局通过自查，对李芳、李燕互换的身份予以纠正，使得二人的身份情况回归到正确状态。原告李芳、第三人杨万、李燕与陶开杰多次要求被告变更婚姻登记，2010年6月2日，在公安机关出具了李芳、李燕变更身份的证明和四人到场作出书面说明的情况下，应李燕、杨万的要求，被告为杨万和李燕换发了婚姻登记证。而在被告处的婚姻登记档案里，李芳与杨万的婚姻登记材料仍然存在。现原告起诉要求被告撤销其于1998年7月29日办理的结婚登记证书。
裁判：
重庆市北碚区人民法院经审理认为，本案的主要争议焦点在于：被告1998年7月29日为李芳、杨万办理的婚姻登记行为是否合法有效？
本案的被诉行政行为发生于1998年，应适用原《婚姻登记管理条例》（1994年2月1日）的相关规定。该条例第九条规定，“当事人结婚的，必须双方亲自到一方户口所在地的婚姻登记管理机关申请结婚登记：申请时，应当持下列证件和证明：（一）户口证明；（二）居民身份证；（三）所在单位、村民委员会或者居民委员会出具的婚姻状况证明。……在实行婚前健康检查的地方，申请结婚登记的当事人，必须到指定的医疗保健机构进行婚前健康检查，向婚姻登记管理机关提交婚前健康检查证明。”第十一条规定，“婚姻登记管理机关对当事人的结婚申请进行审查，符合结婚条件的，应当即时予以登记，发给结婚证。”1998年7月29日，李燕冒用李芳的名字与杨万办理了结婚登记，系李燕和杨万骗取婚姻登记机关登记结婚的行为，其应对行为的后果负主要责任。但从被告作出该婚姻登记行政行为的实质来看，由于系在李芳本人未到场的情况下以李芳的名义办理了结婚登记，而结婚的实际主体并非李芳，故该婚姻登记的内容存在明显违法，应属于无效的婚姻登记行政行为，无效的行政行为自始无效。本案涉及到的另一个问题是原告的起诉是否超过了起诉期限？起诉期限只适用于有效行政行为，无效行政行为则不受起诉期限限制。所以，由于被告作出的结婚登记属于无效行政行为，本案原告李芳的起诉应不受起诉期限的限制。法院判决：确认被告重庆市北碚区民政局于1998年7月29日为李芳和杨万办理结婚登记并颁发结婚证的行政行为无效。
宣判后，三方当事人均未提起上诉，本案已发生法律效力。
分析：
本案事实清楚、证据确凿，但是应适用何种裁判形式成为案件的难点。经合议庭合议，形成以下两种分歧意见：
第一种意见认为原告起诉超过了诉讼时效，应裁定驳回起诉。但就民政登记行为的性质而言，应属可撤销的行政行为。根据《行政诉讼法》第五十四条第（二）项的规定，作出撤销判决，应当具备下列情形之一：（1）主要证据不足；（2）适用法律法规错误；（3）违反法定程序；（4）超越职权；（5）滥用职权。民政登记行为的作出要求民政部门既要进行形式审查，也要进行实质审查，而被告在为杨万和李芳办理结婚登记的过程中，仅仅是对结婚申请书、婚姻状况证明等一些书面资料进行了形式上的审查，并未核对申请人提交的资料信息是否真实、照片与申请人是否为同一人，违反法定程序，故而属于可撤销的行政行为。
第二种意见认为，被诉民政登记行为是在受到行政相对人欺骗后作出的，该行为存在重大错误，符合《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十七条第二款规定情形，应确认无效，无效行政行为不受起诉期限的限制。
评析：
我国虽然还没有建立起统一的无效具体行政行为制度，但在有关单行法中已有所规定，如《行政处罚法》第3条规定“没有法定依据或者不遵守法定程序的，行政处罚无效。”这次立法的创新，为我国建立无效行政行为制度作出了开创性的贡献。在司法解释中也使用了确认无效判决。《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十七条第二款明确规定，有下列情形之一的，人民法院应当作出确认被诉具体行政行为违法或者无效的判决：“……具体行政行为依法不能成立或者无效的”。本解释首次明确宣布法院可以作确认无效的判决。在我国的行政和司法实务中也出现了“无效”一词。在王红霞诉郾城县城关镇人民政府案中，被告宣布原告与第三人李成林的离婚证无效。再如，再胜源公司诉上海市卫生局行政强制决定案中，法院确认上海市卫生局2004年1月16日第381号行政强制决定中没收再胜源公司YSD－35－125液氮生物容器3只、YSD－35－200液氮生物容器1只的具体行政行为无效。……其中，有的是依据行政法规范的规定认定或宣布无效的，有的则是在没有行政法规范规定无效的情况下认定或宣布无效的。
（一）行政行为无效的具体情形
由于行政行为无效的原因既涉及到对无效的识别，也关系到无效与可撤销之间的界限，因而大陆法系国家的学理和立法对其都很关注，并形成了极其丰富的无效理论和规则体系。一般来说，行政行为无效的原因可分为概括原因和明示原因两种。
“概括原因”说认为，只有行政行为同时存在重大且明显违法时，才可认定为无效。此处的“重大”是就行政行为的内部要素而言的，即行政行为的瑕疵已经达到了连信赖保护原则都无法为其进行解释的境地;“明显”则是就行政行为的外观要素而言的，即行政行为的瑕疵一目了然，一般人都能很容易地分辨出来。由于该说兼顾了行政行为的内、外部要素，且体现出了行为瑕疵本身的不同层次性，因而被很多国家的立法所接受。例如，德国《联邦行政程序法》第44条第1款就规定:“行政处分有特别重大之瑕疵，并依一切可供斟酌之情形加以合理判断，其瑕疵足可认为公然者，无效”。就本案而言，从登记行为的内部要素来看，其行为错误已经达到了连信赖利益保护原则都无法为其进行解释的境地；而从该登记行为的外观要素而言，该行为的错误一目了然，一般人都能很容易地分辨出来。
“明示原因”说考虑到凭一般性标准去衡量行政行为的无效显然不够，因此，确立了一些具体的标准则认定行为无效的情形：主体瑕疵、权限瑕疵、内容瑕疵、形式瑕疵、程序瑕疵。其中的内容瑕疵就包括：(1)行政行为的内容直接违法或构成犯罪的，如行政机关许可一般公民任意购买枪支;(2)行政行为的内容在事实上不可能实现的，如行政机关对死者颁发驾驶执照的;(3)行政行为的内容在法律上不可能实现的，如行政机关对法律禁止扣押的财产实施扣押行为的;(4)行政行为的内容不能确定的，如征收对象、范围不明确的土地征收行为。（5）行政主体受行政相对人胁迫或欺骗作出的行政行为。如，行政机关工作人员在行政相对人武力威胁下颁发的许可证、执照等。本案即属于此类。
（二）行政行为无效与行为可撤销的区别
行政行为的可撤销是指有权主体对已经发生法律效力但存在一定瑕疵的行政行为予以撤销致其失去效力的状态。在大陆法系国家，无效和可撤销都是行政行为瑕疵理论的重要组成部分。虽然随着时代的变迁，行政行为无效的范围呈现出日渐缩小的趋势，但二者作为对行政行为效力不同的评价方式仍然在各国行政法上并行不悖。它们之间的区别体现在四个方面:第一，引发因素不同。导致无效的均为特别严重且明显的瑕疵;而引起撤销的则是一般瑕疵。第二，效力意蕴不同。无效是指自始完全不发生效力，即在理论上不能作合法、有效的推定;而被撤销的行为已经发生效力，即在撤销之前应作合法、有效的推定。第三，评判主体不同。对于行政行为的无效，除了由特定主体予以确认外，行政相对人及其他利害关系人也可以自行判断并予以抵制;而对于行政行为的可撤销，则只能由有权主体按法定程序予以实施，行政相对人在该行为被撤销之前仍应受其拘束。第四，争讼期限不同。对于无效的行政行为，有关当事人可以在任何时间向有权机关提出确认无效的请求;而对于可撤销的行政行为，当事人必须在法定期限内提出，否则将丧失争讼权。
（三）考虑到司法的价值
“法官在履行其职责时还将依赖专门的法律渊源、法律制度的一般精神、社会与经济制度中的某些基本前提或显而易见的趋势、公认的正义理想以及他置身于其间的社会的某些道德观念。”在本案庭审行将结束之际，原告李芳恳求法庭多给她几分钟发表最后意见，她说：“……我知道因为自己以前年轻不懂事，犯下了错，但我已经为这件错事担负了太多委屈，明明是自己生的娃儿，可是娃儿的法定母亲却是结婚证上的人。恳求法院帮帮我，让我走出自己给自己设下的阴影和陷阱吧！”以为无路可走的原告，迫切地希望通过这一诉讼让真相大白，身份回归，而承办案件的法官在依法秉公断案的同时，也要考虑到原告的诉讼请求，使得案件的结果符合公众的正义观念，彰显这一时代的价值追求。
（作者单位：重庆市北碚区人民法院）